Til grin for milliarder!
Det her er en alvorlig gennemgang af kritiske områder inden for psykiatrien, og samtlige påstande er forsøgt dokumenteret med kildehenvisninger. Intet er præget af sekter eller personlige forhold.
Jeg mener det er på tide vi får en faktuel debat om psykiatrien. Jeg er træt af at samtlige dabatter, ender ud i en bestemt sekts forsøg på at få nye medlemmer. Jeg vil gerne sige, at formålet er at se meget kritisk på området, men at jeg betragter det som det absolut bedste tilbud vi har, og at hverken sekter eller alternative ting kan erstatte behandlingen, og må kraftigt frarådes. Hvis man er i antidepressiv medicinsk behandling, eller modtager samtaleterapi, vil jeg fraråde at læse mere, da det vigtigste er at fokusere på helbredelsen.
Alt hvad der skrives, må og kan ikke erstatte lægelig rådgivning, og ophør med medicin bør kun ske i samråd med egen læge eller psykiater, og jeg fraråder netop ophør med medicin.
Hvad er det egentlig der foregår?
Diagnoserne - hvad er det? er de ægte? hvad bygger man dem på?
Årsagerne - Hvor meget forstår man? Hvad ved man? Virker behandlingen?
Hvad er det for noget rod med alle de psykologer og deres teorier?
Bruges resurserne fornuftigt? Er der nogen kontrol?
Alle er velkomne til også at bidrage med personlige historier eller oplevelser. Man kan bidrage med en ny eller anden vinkel, og behøver ikke kommentere på min gennemgang.
Hvad er det for noget med de diagnoser:
Diagnoser inden for psykiatrien i EU, baseres hovedsagelig på ICD-10 V http://en.wikipedia.org/wiki/ICD-10_Chapter_V:_Mental_and_behavioural_disorders
Der tager udgangspunkt i ICD
http://en.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Diseases
Man forsøger så vidt muligt, at forene denne med den amerikanske model der hedder DSM:
http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders
Meget af kritikken går på, at disse manualer, synes at vokse for hver udgave. Det kan som udgangspunkt være en god ting, da det jo burde betyde, at man har opdaget noget nyt, og har udviklet sig. Det synes bare ikke at være tilfældet inden for psykiatrien. Mange af de ældre diagnoser, får blot nye navne, men det er stadig det samme.
Problemet synes at være troværdigheden, og sikkerheden bag disse diagnoser. Når en læge normalt stiller en diagnose, er det på baggrund af konkrete målbare parametre, hvilket ikke er tilfældet i psykiatrien. Hvis du har symptomer på sukkersyge, tages en blodprøve, og deraf ses gennemsnitskoncentrationen(forenklet) over længere tid(naturligvis måles blodsukkeret omgående). Behandlingen er konkret og målrettet. I psykiatrien stilles diagnosen på baggrund af en eller flere symptomer, hvoraf en eller flere af disse, har været til stede i x antal tid. Der er også en erkendelse af, at diagnoserne stilles på baggrund af, den bedst mulige skønnede vurdering, samt at den vil være usikker selv med alle tænkelige data tilgængelig. Det svarer til at patienten, fortæller lægen, at hun har øget tørst, bliver svimmel, samt at urinen lugter underligt. Lægen udskriver en recept på insulin x antal enheder x antal gange dagligt. Kvinden har måske sukkersyge, eller også har hun en urinvejsinfektion, og så er det ikke så heldigt at få insulin.
Et andet alvorligt problem, som mange kritikere påpeger, er at mange diagnoser deler samme kriterier, hvor der blot benyttes ord, der næsten er synonymer. Diagnosen vil derfor ofte være meget subjektiv. Det er med andre ord, den enkelte psykiater der subjektivt stiller diagnosen(naturligvis på baggrund af dialoger med andre faggrupper), og der vil være en betydelig risiko for at en anden psykiater ville have stillet en anderledes diagnose. Naturligvis oplever man ofte at mange patienter har blandede symptomer, og ofte ses flere diagnoser, hvoraf nogle er mere fremtrædende end andre, men det ændre ikke på problemstillingen. Det svarer til at kvinden med symptomerne besøger 2 forskellige læger, hvor den første ordinerer insulin, mens den anden behandler for urinvejsinfektion(også uden at kende bakterietypen). Begge kan ende fatalt.
Det basale problem synes at være at diagnoserne er baseret på statistiske observationer, men ikke patologiske fysiologiske observationer. Det gør dem ikke overflødige, men i bedste fald tvivlsomme. Det gør ikke de symptomer og neulogiske lidelser mindre ægte, men bekræfter blot, at man endnu ikke ved særligt meget om, hvad den egentlige årsag til mange af disse lidelser er. Tunge argumenter for diagnoserne, er at de både hjælper patienten samt behandlingen. Nogle patienter føler en lettelse, når der endelig sættes navn på lidelsen, mens andre oplever det som en stigmatisering. Diagnosen er retningen for den behandling der gives. Det kan være en fordel, hvis man stiller den rigtige diagnose, hvilket kan være meget tvivlsomt. Det forudsætter også, at samtlige statistiske antagelser man bygger diagnosen på er korrekte. Så det videre behandlingsforløb kan altså være fundamentalt forkert, hvis det bygger på en eller flere fejlagtige antagelser.
For retfærdigvis at give et nuanceret billede, skal det siges, at psykiatere og psykologer godt ved dette, og at man også ofte venter med diagnoserne, og at disse ikke er statiske, men kan udvikle sig og forsvinde. Når jeg skriver psykiatere og psykologer, menes naturligvis også andre faggrupper, som sygeplejersker og sosu-assistenter. Min kritik går på mere åbenhed omkring diagnosernes grundlag, ikke nødvendigheden af dem.
Det er heller ikke min oplevelse, at der gennerelt stilles fejlagtige diagnoser, men patienterne skal, afhængig af tilstanden have mulighed for at betvivle disse.
Hvor meget forstår man egentlig, og kender man årsagerne:
Uden at sige for meget, tør jeg påstå, at man faktisk ikke forstår særlig mange af årsagerne til diagnoserne.
Hvis vi tager udgangpunkt i depression og angst. Hvad er depression så(med eller uden det ene og andet). Det ved man ikke, og alt tyder på, at det kan være mange forskellige lidelser, der blot deler samme kriterier. De nyere antidepresiva er udviklet på bagrund af monoaminhypotesen. Det er en gammel hypotese fra 1950´erne, hvor man opdagede, at ændringer i aktiviteten af forskellige monoaminer, på en eller anden måde er forbundet med depression og skizofreni. Bemærk "forbundet" ikke årsagen. De fleste læger vil i dag tage afstand fra påstanden om en ubalance, da alt tyder på det er alt for simplistisk. Medicinens effekt kan ikke forklares med denne hypotese, og selv netdoktor(danske sider er ofte flere år bag ud, så det er flot) har nu opdateret deres beskrivelse, og man kan bemærke hvordan de på bedste vis kommer uden om årsagsforklaringen http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/depression.htm.
Den medicin man først udviklede på baggrund af teorien var MAO og TCA medicin, der havde nogle kedelige bivirkninger. Ssri der i teorien udelukkende fokuserer på serotonin, var derfor en velkommen teori, da farlige tilfælde med hypertension pga ost eller vin(enzymatiske processer), ikke længere var et problem. Problemet med ssri er at man ikke har mange alternativer, men effekten er næsten usynlig, og mange af de nye studier afslører også at de ikke virker: http://www.spring.org.uk/2008/02/new-study-ssri-antidepressants-dont.php
Det grundliggende problem er, at læger kun har mulighed for at forholde sig til de undersøgelser, der er publiseret. Da der er tale om utroligt store summer, publiserer man tilsyneladende kun de resultater, der er positive. Placeboeffekten er enorm ved ssri, og derfor er det ikke svært at tænke sig hvordan nogle studier vil falde heldigere ud end andre. Hvis man så kun publiserer de heldige studier, får man et falsk billede, og meget tyder på det er tilfældet med ssri:
http://www.dosenation.com/listing.php?id=4060
Der er teoretisk ikke nogen begrundelse for at tro, at snri skulle virke bedre.
Inden nogen springer til hurtige konklussioner, så er der intet underligt eller mystisk i at firmaer ønsker at øge omsætningen, og da alternativet er ingen ting, kan en placeboeffekt stadig være god. Den stakkels læge skal jo udskrive noget, da han/hun ikke kan henvise alle forpinte patienter til samtaleterapi. Det er ikke altid rimeligt, og nogle gange vurderes der forkert, men samlet set, er vi alle, mig selv incl. blevet meget krævende i forhold til vores rettighedder. Det kan være lidt skadeligt, da det jo er dyre behandlingsforløb, og timerne tages fra andre. Derfor er det et lægeligt skøn.
Her kan man læse om monoaminhypotesen og andre ting:
http://en.wikipedia.org/wiki/Monoamine_Hypothesis#Monoamine_hypothesis
Retfærdigvis må det siges, at de undersøgelser, ikke skal betragtes som mere pålidelige end dem er viser det modsatte. Det kan være der ikke er nogen signifikant effekt, men det kan også være, at den er bedre end de mest positive resultater. De fleste er i dag sikre på at den egentlige effekt kan være sekundære processer.
Der er en række meget kendte bivirkninger, som vægtøgning og øget selvmordsrisiko i opstartsfasen på ca 3-5 uger. Mange behandles af egen læge, og strategien for valg af præperat synes at være tilfældig. Ssri-gruppen er ofte førstevalget, men hvorfor? Vægtøgning er udtalt ved de fleste typer, og rammer ret tilfældigt. Hvorfor vælger man så ikke det præperat der er mest effektivt. Det er et NaSSA-præperat, og det er tydeligt mere effektivt:
"Mirtazapine has been found to be one of the most effective antidepressants available and has a generally tolerable side effect profile. In a major systematic review published in 2009 which compared the efficacy and tolerability of 12 popular antidepressants, mirtazapine was found to be superior to all of the included SSRIs and SNRIs" citat og kildehenvisning http://en.wikipedia.org/wiki/Mirtazapin
Meget tyder på de fleste læger selv har mistet tilliden til de studier, og placeboeffektten er så høj, at det næsten er ligegyldigt. Det mest interessante, er at den serotonerge effekt nok ikke er udtalt ved mirtazapin, når man ser på OD-forsøg og tilgængelig viden. Der burde jo være et udtalt sertoninsyndrom.
Hvordan går det så med behandlingen:
Nu har vi været inden om depression og medicinen, men der er mange andre sygdomme og diagnoser. Lad os se på skizofreni. Hvad er det? En ubalance i det dopaminerge system, men selv den teori er for simplistisk, da den medicin der benyttes nu, så ville være meget tvivlsom. Man ved ikke hvad det er. Det er sikkert også flere ting, og årsagerne lige så mange og varierede. Det skal siges at der er opnået en smule forståelse for årsagerne. Man har fundet nogle sammenhænge mellem inflammatoriske tilstande og virusinfektioner i forsterstadiet, men det synes at være langt fra blot 5% af forklaringen. Hvad er behandlingen - atypisk antipsykotika. En lille forbedring i forhold til tidligere, men stadig kun symptombehandling, af en ukendt sygdom.
Det samme gælder for autoimmune sygdomme som sklerose, der dog hører under neurologien. Man kan sige noget om myelin og nedbrydningen, men årsagen og behandlingen er uklar. En sammenhæng mellem klima og hyppighed er observeret, men man kan ikke udlede noget klart på denne baggrund. Det er stadig symptombehandling, og udskydelse af nye angreb.
Så er der alle angstdiagnoserne. Der er de mere kroniske tilstande, og de "lettere" småfobier. Der er et utal af diagnoser, som genneraliseret angst, socialangst, osv. og så alle enkeltfobierne, som eks en pludselig frygt for en rød stol, eller edderkopper. De har alle deres helt eget navn i diagnosebiblen. OCD er også en angstlidelse.
OCD var den lidelse man udnyttede, for at få godkendt ssri til angstlidelser, selv om al forskning viser, at det er den modsatte effekt man skal søge ved svære angstlidelser. Buspirone er et lægemiddel, der er godkendt ved genneraliseret angst. Den eksakte effekt er stadig ukendt, men man ved at de hæmmer produktionen af serotonin, og mindsker koncentrationen af serotonin forskellige steder i hjernen. Det tyder altså på det virker modsat af ssri. Så kommer forsvaret altid, med at angst jo er mange ting, og det ene virker bedre end det andet på nogle patienter. Den typisk slørede forklaring, når der opstår et paradoks.
http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR600277
Det fører til en gennemgang af samtaleterapien:(her må man selv søge kilderne, da de er nemt tilgængelige, og det gennerelt er et mudret område)
Den psykologiske behandling eller psykoterapien, synes at være præget af modefænomener.
De fleste kender freuds teorier, og ved at man gik væk fra dem i moderne tid, men de lever stadig. Adfærdsterapien er også kendt, men blev i sin oprindelige form, forladt samme med freud, da den kognitive terapi kom på mode. Psykologien tilpassede sig det 21. århundrede med den kognitive fixogfærdig teori. Den passede lige i tiden, da folk var trætte af at grave hjælpeløst rundt i det "underbevidste". Terapien gør meget ud af at forsvare sig selv, men basalt set, bygger den på stimuli-tanker-følelser-handling. Så hopper man lige ind, og korrigerer de uheldige tanker, og så påvirkes resten. Man træner patienten til selvhjælp, ved at stille alternative spørgsmål, og udfordre det tankemønster der er årsagen. Smukt og ret enkelt, men yderst vanskeligt i praksis, for mange patienter. Teorien skulle være den eneste der har en beviselig effekt, men samtlige medline/pubmed udersøgelser jeg har set, viser at den er lige så effektiv som ssri, hvilket betyder at den næsten ikke virker, og at beviset ikke holder.
Det skal retfærdigvis siges, at fordi sammenligningsgrundlaget forsvinder, er det ikke bevis for at terapien ikke virker.
Der blev hurtigt udviklet ideer om automatiske tankeprocesser, man skal blive opmærksom på, da terapien ikke fungerede ordentligt. Teorien om angst, og den almindelige forklaring, bygger på kamp/flugt-respons. Den har sikret vores evolutionære overlevelse, og selv om amygdala tilskrives alle årsager blandt alternative teorier, ved man i dag, at forklaringen er mere kompleks. Problemet er at det er en respons eller refleks, og tankeprocessen er ualmindelig hurtig, og ved mange lidelser synes der slet ikke at være nogen direkte tanker involveret. At der kan være sekundære tanker er en anden sag, men ikke årsagen. Fordi man kan fremme en betinget respons, er det ikke ens betydende med at man kan fjerne den igen. Forklaringen med de automatiske tankeprocesser er uholdbar.
Psykologien er jo moderne, og man finder da også ud af, at man nok lige må låne lidt fra den gamle adfærdsterapi. Det blev hurtigt til kognitiv adfærdsterapi. Det bygger på eksponeringsterapi, hvor patienten langsomt udsættes for det farlige stimuli(eks den røde stol), og til sidst sker der en tilvænning. Effekten kan vare ved i op til et år, eller længere. Der var stadig et problem, for de alvorlige angstlidelser, kan ikke bare afhjælpes på denne måde(omvendt betinget respons). Så snupper man lidt fra budismen, og indfører mindfullness. Nu hedder det så kognitiv adfærdsterapi med mindfullness, og måske lidt miljøterapi. Der kastede man håndklædet i ringen over for de alvorlige angstlidelser. Mindfullness er afstressningsteknik, og så lidt diffus teori om en tilstand, der nok kun kan efterleves hvis man er en munk.
Når en patient henvises fra det offentlige benyttes der oftest kognitiv terapi, men blandt private finder man stadig mange forskellige retninger. Problemet er at man ikke kan enes om hvad der virker bedst. Teoretisk kan den samme patient uden psykologernes viden, møde 5 forskellige psykologer, der alle vil når frem til forskellige diagnoser og behandlinger. Hvis alle har ret, er det altså ikke selve metoden, men blot nærværet og kontakten, der har en regulær effekt. Derfor oplever man ofte at patienterne udtaler, at forholdet til psykologen er meget afgørende. Hvis man tager den overudviklede udgave af den kognitive adfærdsterapi med mindfullness og miljøterapi, så minder den om freud og adfærdsterapi. De automatiske tankeprocesser er det underbevidste, man tager fat i en konflikt, og i stedet for at give barndommen skylden, giver man nu tankerne skylden. Så kan patienten selv lave tarapien hjemme. Den berømte hopnotiske atmosfære og bænken, er blot erstattet af mindfullness, der minder forbavsende meget om det samme. I stedet for freuds pyramider, har man nu udviklet cirkler og trekanter. Begge teorier ender i det samme tomrum: Freud og konflikten mellem det underbevidste og personen(jeg´et), altså var problemet at man ikke kunne få adgang til det hemmelige kammer. Så tog man fat i hypnose og drømmetydning, for at få adgang. I den kognitive model er det bare de automatiske tankeprocesser, der er så hurtige, at de ikke bliver opfattet af personen(bevidstheden), og derfor får man ikke adgang til det hemmelige kammer. Så bruger man meditation og indre ro, for at få adgang. Begge modeller indeholder lige netop den mystik, der giver et håb om bedring. Man kan også kalde det for en placeboeffekt, da der jo ikke er noget hemmeligt kammer(beklager). Hvis freuds teorier var helt tossede, hvordan kunne manden så blive så berømt. Måske fordi de indeholder de samme elementer af mystik, som de nye modeller. Tro og håb er det der helbreder. I de moderne udgaver, får vi tro på mange måder, både medicinsk og via terapien, og har derfor ikke behov for så indviklede mysterier som freuds.
Det skal retfærdigvis tilføjes, at fordi disse problemstillinger er bragt frem, udelukker det ikke en regulær effekt. Der kan sagtens være en eller flere effektive behandlingsmetoder, og min konklussion, om at det er utopien om det skjulte kongerige, der ikke findes, der egentlig virker, kan være forkert.
Det mest udbredte grad af uvidenhed, opleves når man forsøger at forklare noget man ikke forstår. Ofte ses formuleringen:
Det formodes at xxx skyldes genetisk predisponering hos det enkelte menneske, og samspillet med miljøet. Nogle mennesker formodes at være særligt sårbare over for udviklingen af xxx, og ydre omstændighedder formodes at bidrage til udviklingen.
Det betyder at man ikke kender årsagen eller årsagerne, og at man ikke ved hvordan man forebygger, og at man ikke kan behandle effektivt, samt at hvis behandlingen mislykkes, så er det patientens gener der er årsagen.
Derefter kommer teorien om den bedste behandling: En kombination af samtaleterapi, oftes kognitiv, sammen med antidepressiv medicin som ssri, har vist den bedste effekt i behandlingen af xxx. Miljøterapi har også vist sig at være gavnlig osv.
Det betyder bare at man ikke ved hvad der er galt, men man afprøver lidt forskelligt. I teorien kunne man stå på hovedet og opnå samme effekt.
Bruges resurcerne så fornuftigt?
NEJ. Det er dybt kritisabelt, at det her maskeradespil kan få lov at fortsætte.
Naturligvis skal mennesker med disse lidelser tilbydes samtaleterapi, og den medicin der er tilgængelig, selv om effekten er meget lille. Naturligvis skal der være sengepladser og distriktpsykiatriske tiltag. Men det kan gøres bedre. Kunne man tage resurcer fra alle de meningsløse områder, og bruge her?
Men hvad med, at man fokuserede bare en lille smule mere på, at finde årsagerne, og effektive behandlinger? Hvor er forskningen??? mangler de penge. Hvor er kvalitetskontrollen?? Hvor er kontrollen med alle de milliarder der gives i tilskud til ineffektiv medicin?? Bemærk at jeg ikke taler om at fjerne medicin der hvor der opleves en regulær effekt(placebo eller ej).
Hvis de forsvandt, kunne det jo være, at medicinalbranchen udviklede noget der virker. Lige nu behøver de ikke gøre noget, når pengene stadig ruller ind, selv om patenterne er udløbet.
Hvad er der egentlig udviklet af effektive behandlinger de sidste 50 år? Rigtige revolutionerende gennembrud? Hvis risperdal,seroquel, og buspar er svaret, så er det tragisk. Alle inden for psykiatrien ved at det kun er benzoer der virker akut.
Det mest effektive er stadig ECT!
Hvorfor skal psykologer gennem så lang en uddannelse, når 90% af det de lærer, er ineffektivt. Kunne man afkorte uddannelsen, og få flere medarbejdere? Det er jo samtalen og det menneskelige nærvær der betyder mest. Kunne en sygeplejerske med speciale inden for området, opskoles til dette? Det er i forvejen dem der har kontakten med patienterne. Der skal selvfølgelig så ansættes flere, men de er meget billigere end psykologerne, så det ville give flere medarbejdere.
Er der ordentlig kontrol med de præperater der godkendes? og er det i orden, at man kun publiserer de resultater der viser en lille effekt? men tilbageholder de andre?
Hvor længe kan man fortsætte med at holde folk for nar?
Jeg mener det er på tide vi får en faktuel debat om psykiatrien. Jeg er træt af at samtlige dabatter, ender ud i en bestemt sekts forsøg på at få nye medlemmer. Jeg vil gerne sige, at formålet er at se meget kritisk på området, men at jeg betragter det som det absolut bedste tilbud vi har, og at hverken sekter eller alternative ting kan erstatte behandlingen, og må kraftigt frarådes. Hvis man er i antidepressiv medicinsk behandling, eller modtager samtaleterapi, vil jeg fraråde at læse mere, da det vigtigste er at fokusere på helbredelsen.
Alt hvad der skrives, må og kan ikke erstatte lægelig rådgivning, og ophør med medicin bør kun ske i samråd med egen læge eller psykiater, og jeg fraråder netop ophør med medicin.
Hvad er det egentlig der foregår?
Diagnoserne - hvad er det? er de ægte? hvad bygger man dem på?
Årsagerne - Hvor meget forstår man? Hvad ved man? Virker behandlingen?
Hvad er det for noget rod med alle de psykologer og deres teorier?
Bruges resurserne fornuftigt? Er der nogen kontrol?
Alle er velkomne til også at bidrage med personlige historier eller oplevelser. Man kan bidrage med en ny eller anden vinkel, og behøver ikke kommentere på min gennemgang.
Hvad er det for noget med de diagnoser:
Diagnoser inden for psykiatrien i EU, baseres hovedsagelig på ICD-10 V http://en.wikipedia.org/wiki/ICD-10_Chapter_V:_Mental_and_behavioural_disorders
Der tager udgangspunkt i ICD
http://en.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Diseases
Man forsøger så vidt muligt, at forene denne med den amerikanske model der hedder DSM:
http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders
Meget af kritikken går på, at disse manualer, synes at vokse for hver udgave. Det kan som udgangspunkt være en god ting, da det jo burde betyde, at man har opdaget noget nyt, og har udviklet sig. Det synes bare ikke at være tilfældet inden for psykiatrien. Mange af de ældre diagnoser, får blot nye navne, men det er stadig det samme.
Problemet synes at være troværdigheden, og sikkerheden bag disse diagnoser. Når en læge normalt stiller en diagnose, er det på baggrund af konkrete målbare parametre, hvilket ikke er tilfældet i psykiatrien. Hvis du har symptomer på sukkersyge, tages en blodprøve, og deraf ses gennemsnitskoncentrationen(forenklet) over længere tid(naturligvis måles blodsukkeret omgående). Behandlingen er konkret og målrettet. I psykiatrien stilles diagnosen på baggrund af en eller flere symptomer, hvoraf en eller flere af disse, har været til stede i x antal tid. Der er også en erkendelse af, at diagnoserne stilles på baggrund af, den bedst mulige skønnede vurdering, samt at den vil være usikker selv med alle tænkelige data tilgængelig. Det svarer til at patienten, fortæller lægen, at hun har øget tørst, bliver svimmel, samt at urinen lugter underligt. Lægen udskriver en recept på insulin x antal enheder x antal gange dagligt. Kvinden har måske sukkersyge, eller også har hun en urinvejsinfektion, og så er det ikke så heldigt at få insulin.
Et andet alvorligt problem, som mange kritikere påpeger, er at mange diagnoser deler samme kriterier, hvor der blot benyttes ord, der næsten er synonymer. Diagnosen vil derfor ofte være meget subjektiv. Det er med andre ord, den enkelte psykiater der subjektivt stiller diagnosen(naturligvis på baggrund af dialoger med andre faggrupper), og der vil være en betydelig risiko for at en anden psykiater ville have stillet en anderledes diagnose. Naturligvis oplever man ofte at mange patienter har blandede symptomer, og ofte ses flere diagnoser, hvoraf nogle er mere fremtrædende end andre, men det ændre ikke på problemstillingen. Det svarer til at kvinden med symptomerne besøger 2 forskellige læger, hvor den første ordinerer insulin, mens den anden behandler for urinvejsinfektion(også uden at kende bakterietypen). Begge kan ende fatalt.
Det basale problem synes at være at diagnoserne er baseret på statistiske observationer, men ikke patologiske fysiologiske observationer. Det gør dem ikke overflødige, men i bedste fald tvivlsomme. Det gør ikke de symptomer og neulogiske lidelser mindre ægte, men bekræfter blot, at man endnu ikke ved særligt meget om, hvad den egentlige årsag til mange af disse lidelser er. Tunge argumenter for diagnoserne, er at de både hjælper patienten samt behandlingen. Nogle patienter føler en lettelse, når der endelig sættes navn på lidelsen, mens andre oplever det som en stigmatisering. Diagnosen er retningen for den behandling der gives. Det kan være en fordel, hvis man stiller den rigtige diagnose, hvilket kan være meget tvivlsomt. Det forudsætter også, at samtlige statistiske antagelser man bygger diagnosen på er korrekte. Så det videre behandlingsforløb kan altså være fundamentalt forkert, hvis det bygger på en eller flere fejlagtige antagelser.
For retfærdigvis at give et nuanceret billede, skal det siges, at psykiatere og psykologer godt ved dette, og at man også ofte venter med diagnoserne, og at disse ikke er statiske, men kan udvikle sig og forsvinde. Når jeg skriver psykiatere og psykologer, menes naturligvis også andre faggrupper, som sygeplejersker og sosu-assistenter. Min kritik går på mere åbenhed omkring diagnosernes grundlag, ikke nødvendigheden af dem.
Det er heller ikke min oplevelse, at der gennerelt stilles fejlagtige diagnoser, men patienterne skal, afhængig af tilstanden have mulighed for at betvivle disse.
Hvor meget forstår man egentlig, og kender man årsagerne:
Uden at sige for meget, tør jeg påstå, at man faktisk ikke forstår særlig mange af årsagerne til diagnoserne.
Hvis vi tager udgangpunkt i depression og angst. Hvad er depression så(med eller uden det ene og andet). Det ved man ikke, og alt tyder på, at det kan være mange forskellige lidelser, der blot deler samme kriterier. De nyere antidepresiva er udviklet på bagrund af monoaminhypotesen. Det er en gammel hypotese fra 1950´erne, hvor man opdagede, at ændringer i aktiviteten af forskellige monoaminer, på en eller anden måde er forbundet med depression og skizofreni. Bemærk "forbundet" ikke årsagen. De fleste læger vil i dag tage afstand fra påstanden om en ubalance, da alt tyder på det er alt for simplistisk. Medicinens effekt kan ikke forklares med denne hypotese, og selv netdoktor(danske sider er ofte flere år bag ud, så det er flot) har nu opdateret deres beskrivelse, og man kan bemærke hvordan de på bedste vis kommer uden om årsagsforklaringen http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/depression.htm.
Den medicin man først udviklede på baggrund af teorien var MAO og TCA medicin, der havde nogle kedelige bivirkninger. Ssri der i teorien udelukkende fokuserer på serotonin, var derfor en velkommen teori, da farlige tilfælde med hypertension pga ost eller vin(enzymatiske processer), ikke længere var et problem. Problemet med ssri er at man ikke har mange alternativer, men effekten er næsten usynlig, og mange af de nye studier afslører også at de ikke virker: http://www.spring.org.uk/2008/02/new-study-ssri-antidepressants-dont.php
Det grundliggende problem er, at læger kun har mulighed for at forholde sig til de undersøgelser, der er publiseret. Da der er tale om utroligt store summer, publiserer man tilsyneladende kun de resultater, der er positive. Placeboeffekten er enorm ved ssri, og derfor er det ikke svært at tænke sig hvordan nogle studier vil falde heldigere ud end andre. Hvis man så kun publiserer de heldige studier, får man et falsk billede, og meget tyder på det er tilfældet med ssri:
http://www.dosenation.com/listing.php?id=4060
Der er teoretisk ikke nogen begrundelse for at tro, at snri skulle virke bedre.
Inden nogen springer til hurtige konklussioner, så er der intet underligt eller mystisk i at firmaer ønsker at øge omsætningen, og da alternativet er ingen ting, kan en placeboeffekt stadig være god. Den stakkels læge skal jo udskrive noget, da han/hun ikke kan henvise alle forpinte patienter til samtaleterapi. Det er ikke altid rimeligt, og nogle gange vurderes der forkert, men samlet set, er vi alle, mig selv incl. blevet meget krævende i forhold til vores rettighedder. Det kan være lidt skadeligt, da det jo er dyre behandlingsforløb, og timerne tages fra andre. Derfor er det et lægeligt skøn.
Her kan man læse om monoaminhypotesen og andre ting:
http://en.wikipedia.org/wiki/Monoamine_Hypothesis#Monoamine_hypothesis
Retfærdigvis må det siges, at de undersøgelser, ikke skal betragtes som mere pålidelige end dem er viser det modsatte. Det kan være der ikke er nogen signifikant effekt, men det kan også være, at den er bedre end de mest positive resultater. De fleste er i dag sikre på at den egentlige effekt kan være sekundære processer.
Der er en række meget kendte bivirkninger, som vægtøgning og øget selvmordsrisiko i opstartsfasen på ca 3-5 uger. Mange behandles af egen læge, og strategien for valg af præperat synes at være tilfældig. Ssri-gruppen er ofte førstevalget, men hvorfor? Vægtøgning er udtalt ved de fleste typer, og rammer ret tilfældigt. Hvorfor vælger man så ikke det præperat der er mest effektivt. Det er et NaSSA-præperat, og det er tydeligt mere effektivt:
"Mirtazapine has been found to be one of the most effective antidepressants available and has a generally tolerable side effect profile. In a major systematic review published in 2009 which compared the efficacy and tolerability of 12 popular antidepressants, mirtazapine was found to be superior to all of the included SSRIs and SNRIs" citat og kildehenvisning http://en.wikipedia.org/wiki/Mirtazapin
Meget tyder på de fleste læger selv har mistet tilliden til de studier, og placeboeffektten er så høj, at det næsten er ligegyldigt. Det mest interessante, er at den serotonerge effekt nok ikke er udtalt ved mirtazapin, når man ser på OD-forsøg og tilgængelig viden. Der burde jo være et udtalt sertoninsyndrom.
Hvordan går det så med behandlingen:
Nu har vi været inden om depression og medicinen, men der er mange andre sygdomme og diagnoser. Lad os se på skizofreni. Hvad er det? En ubalance i det dopaminerge system, men selv den teori er for simplistisk, da den medicin der benyttes nu, så ville være meget tvivlsom. Man ved ikke hvad det er. Det er sikkert også flere ting, og årsagerne lige så mange og varierede. Det skal siges at der er opnået en smule forståelse for årsagerne. Man har fundet nogle sammenhænge mellem inflammatoriske tilstande og virusinfektioner i forsterstadiet, men det synes at være langt fra blot 5% af forklaringen. Hvad er behandlingen - atypisk antipsykotika. En lille forbedring i forhold til tidligere, men stadig kun symptombehandling, af en ukendt sygdom.
Det samme gælder for autoimmune sygdomme som sklerose, der dog hører under neurologien. Man kan sige noget om myelin og nedbrydningen, men årsagen og behandlingen er uklar. En sammenhæng mellem klima og hyppighed er observeret, men man kan ikke udlede noget klart på denne baggrund. Det er stadig symptombehandling, og udskydelse af nye angreb.
Så er der alle angstdiagnoserne. Der er de mere kroniske tilstande, og de "lettere" småfobier. Der er et utal af diagnoser, som genneraliseret angst, socialangst, osv. og så alle enkeltfobierne, som eks en pludselig frygt for en rød stol, eller edderkopper. De har alle deres helt eget navn i diagnosebiblen. OCD er også en angstlidelse.
OCD var den lidelse man udnyttede, for at få godkendt ssri til angstlidelser, selv om al forskning viser, at det er den modsatte effekt man skal søge ved svære angstlidelser. Buspirone er et lægemiddel, der er godkendt ved genneraliseret angst. Den eksakte effekt er stadig ukendt, men man ved at de hæmmer produktionen af serotonin, og mindsker koncentrationen af serotonin forskellige steder i hjernen. Det tyder altså på det virker modsat af ssri. Så kommer forsvaret altid, med at angst jo er mange ting, og det ene virker bedre end det andet på nogle patienter. Den typisk slørede forklaring, når der opstår et paradoks.
http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR600277
Det fører til en gennemgang af samtaleterapien:(her må man selv søge kilderne, da de er nemt tilgængelige, og det gennerelt er et mudret område)
Den psykologiske behandling eller psykoterapien, synes at være præget af modefænomener.
De fleste kender freuds teorier, og ved at man gik væk fra dem i moderne tid, men de lever stadig. Adfærdsterapien er også kendt, men blev i sin oprindelige form, forladt samme med freud, da den kognitive terapi kom på mode. Psykologien tilpassede sig det 21. århundrede med den kognitive fixogfærdig teori. Den passede lige i tiden, da folk var trætte af at grave hjælpeløst rundt i det "underbevidste". Terapien gør meget ud af at forsvare sig selv, men basalt set, bygger den på stimuli-tanker-følelser-handling. Så hopper man lige ind, og korrigerer de uheldige tanker, og så påvirkes resten. Man træner patienten til selvhjælp, ved at stille alternative spørgsmål, og udfordre det tankemønster der er årsagen. Smukt og ret enkelt, men yderst vanskeligt i praksis, for mange patienter. Teorien skulle være den eneste der har en beviselig effekt, men samtlige medline/pubmed udersøgelser jeg har set, viser at den er lige så effektiv som ssri, hvilket betyder at den næsten ikke virker, og at beviset ikke holder.
Det skal retfærdigvis siges, at fordi sammenligningsgrundlaget forsvinder, er det ikke bevis for at terapien ikke virker.
Der blev hurtigt udviklet ideer om automatiske tankeprocesser, man skal blive opmærksom på, da terapien ikke fungerede ordentligt. Teorien om angst, og den almindelige forklaring, bygger på kamp/flugt-respons. Den har sikret vores evolutionære overlevelse, og selv om amygdala tilskrives alle årsager blandt alternative teorier, ved man i dag, at forklaringen er mere kompleks. Problemet er at det er en respons eller refleks, og tankeprocessen er ualmindelig hurtig, og ved mange lidelser synes der slet ikke at være nogen direkte tanker involveret. At der kan være sekundære tanker er en anden sag, men ikke årsagen. Fordi man kan fremme en betinget respons, er det ikke ens betydende med at man kan fjerne den igen. Forklaringen med de automatiske tankeprocesser er uholdbar.
Psykologien er jo moderne, og man finder da også ud af, at man nok lige må låne lidt fra den gamle adfærdsterapi. Det blev hurtigt til kognitiv adfærdsterapi. Det bygger på eksponeringsterapi, hvor patienten langsomt udsættes for det farlige stimuli(eks den røde stol), og til sidst sker der en tilvænning. Effekten kan vare ved i op til et år, eller længere. Der var stadig et problem, for de alvorlige angstlidelser, kan ikke bare afhjælpes på denne måde(omvendt betinget respons). Så snupper man lidt fra budismen, og indfører mindfullness. Nu hedder det så kognitiv adfærdsterapi med mindfullness, og måske lidt miljøterapi. Der kastede man håndklædet i ringen over for de alvorlige angstlidelser. Mindfullness er afstressningsteknik, og så lidt diffus teori om en tilstand, der nok kun kan efterleves hvis man er en munk.
Når en patient henvises fra det offentlige benyttes der oftest kognitiv terapi, men blandt private finder man stadig mange forskellige retninger. Problemet er at man ikke kan enes om hvad der virker bedst. Teoretisk kan den samme patient uden psykologernes viden, møde 5 forskellige psykologer, der alle vil når frem til forskellige diagnoser og behandlinger. Hvis alle har ret, er det altså ikke selve metoden, men blot nærværet og kontakten, der har en regulær effekt. Derfor oplever man ofte at patienterne udtaler, at forholdet til psykologen er meget afgørende. Hvis man tager den overudviklede udgave af den kognitive adfærdsterapi med mindfullness og miljøterapi, så minder den om freud og adfærdsterapi. De automatiske tankeprocesser er det underbevidste, man tager fat i en konflikt, og i stedet for at give barndommen skylden, giver man nu tankerne skylden. Så kan patienten selv lave tarapien hjemme. Den berømte hopnotiske atmosfære og bænken, er blot erstattet af mindfullness, der minder forbavsende meget om det samme. I stedet for freuds pyramider, har man nu udviklet cirkler og trekanter. Begge teorier ender i det samme tomrum: Freud og konflikten mellem det underbevidste og personen(jeg´et), altså var problemet at man ikke kunne få adgang til det hemmelige kammer. Så tog man fat i hypnose og drømmetydning, for at få adgang. I den kognitive model er det bare de automatiske tankeprocesser, der er så hurtige, at de ikke bliver opfattet af personen(bevidstheden), og derfor får man ikke adgang til det hemmelige kammer. Så bruger man meditation og indre ro, for at få adgang. Begge modeller indeholder lige netop den mystik, der giver et håb om bedring. Man kan også kalde det for en placeboeffekt, da der jo ikke er noget hemmeligt kammer(beklager). Hvis freuds teorier var helt tossede, hvordan kunne manden så blive så berømt. Måske fordi de indeholder de samme elementer af mystik, som de nye modeller. Tro og håb er det der helbreder. I de moderne udgaver, får vi tro på mange måder, både medicinsk og via terapien, og har derfor ikke behov for så indviklede mysterier som freuds.
Det skal retfærdigvis tilføjes, at fordi disse problemstillinger er bragt frem, udelukker det ikke en regulær effekt. Der kan sagtens være en eller flere effektive behandlingsmetoder, og min konklussion, om at det er utopien om det skjulte kongerige, der ikke findes, der egentlig virker, kan være forkert.
Det mest udbredte grad af uvidenhed, opleves når man forsøger at forklare noget man ikke forstår. Ofte ses formuleringen:
Det formodes at xxx skyldes genetisk predisponering hos det enkelte menneske, og samspillet med miljøet. Nogle mennesker formodes at være særligt sårbare over for udviklingen af xxx, og ydre omstændighedder formodes at bidrage til udviklingen.
Det betyder at man ikke kender årsagen eller årsagerne, og at man ikke ved hvordan man forebygger, og at man ikke kan behandle effektivt, samt at hvis behandlingen mislykkes, så er det patientens gener der er årsagen.
Derefter kommer teorien om den bedste behandling: En kombination af samtaleterapi, oftes kognitiv, sammen med antidepressiv medicin som ssri, har vist den bedste effekt i behandlingen af xxx. Miljøterapi har også vist sig at være gavnlig osv.
Det betyder bare at man ikke ved hvad der er galt, men man afprøver lidt forskelligt. I teorien kunne man stå på hovedet og opnå samme effekt.
Bruges resurcerne så fornuftigt?
NEJ. Det er dybt kritisabelt, at det her maskeradespil kan få lov at fortsætte.
Naturligvis skal mennesker med disse lidelser tilbydes samtaleterapi, og den medicin der er tilgængelig, selv om effekten er meget lille. Naturligvis skal der være sengepladser og distriktpsykiatriske tiltag. Men det kan gøres bedre. Kunne man tage resurcer fra alle de meningsløse områder, og bruge her?
Men hvad med, at man fokuserede bare en lille smule mere på, at finde årsagerne, og effektive behandlinger? Hvor er forskningen??? mangler de penge. Hvor er kvalitetskontrollen?? Hvor er kontrollen med alle de milliarder der gives i tilskud til ineffektiv medicin?? Bemærk at jeg ikke taler om at fjerne medicin der hvor der opleves en regulær effekt(placebo eller ej).
Hvis de forsvandt, kunne det jo være, at medicinalbranchen udviklede noget der virker. Lige nu behøver de ikke gøre noget, når pengene stadig ruller ind, selv om patenterne er udløbet.
Hvad er der egentlig udviklet af effektive behandlinger de sidste 50 år? Rigtige revolutionerende gennembrud? Hvis risperdal,seroquel, og buspar er svaret, så er det tragisk. Alle inden for psykiatrien ved at det kun er benzoer der virker akut.
Det mest effektive er stadig ECT!
Hvorfor skal psykologer gennem så lang en uddannelse, når 90% af det de lærer, er ineffektivt. Kunne man afkorte uddannelsen, og få flere medarbejdere? Det er jo samtalen og det menneskelige nærvær der betyder mest. Kunne en sygeplejerske med speciale inden for området, opskoles til dette? Det er i forvejen dem der har kontakten med patienterne. Der skal selvfølgelig så ansættes flere, men de er meget billigere end psykologerne, så det ville give flere medarbejdere.
Er der ordentlig kontrol med de præperater der godkendes? og er det i orden, at man kun publiserer de resultater der viser en lille effekt? men tilbageholder de andre?
Hvor længe kan man fortsætte med at holde folk for nar?